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愈合的科學:幾種治療方法介紹
發布日期:2018-10-17 14:54:25 瀏覽次數:661

愈合的科學:幾種治療方法介紹

傷口的愈合包含了在人體內一系列復雜的、有序安排的事件。當正常愈合過程受到干擾時,傷口即可能陷入無法愈合或慢性狀態【1】。臨床實踐中,慢性傷口如壓瘡、血管潰瘍和神經性傷口表現不同,但都很難愈合。慢性傷口,顧名思義,是無法遵循正常的愈合過程而愈合或對治療沒有反應的傷口【2】。



大部分傷口病程超過30天即被考慮為慢性傷口,例如壓瘡、創傷性傷口和下肢潰瘍。造成傷口慢性化的因素包括循環不佳、持續受壓、全身疾病、高齡、反復創傷、不足夠或不適宜的治療、細菌負荷增加、蛋白酶如MMPs水平過高、炎癥副產品如細胞因子(能夠延遲炎癥過程和導致細胞衰老、異常和休眠)。傷口愈合階段(即止血、炎癥、增生和成熟)相互重疊,但當傷口在某一階段如炎癥期停滯時,即會進入慢性狀態,持續數周至數年。炎癥期受到免疫系統的調控。人體的免疫細胞,包括中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞等,會發生改變而在傷口中積聚,從而加劇炎癥、抑制傷口閉合【3】。



傷口床準備和其對“慢性”的影響

TIME model

TIME(組織、炎癥、濕度【7】和邊緣)傷口床準備模型是一種具有實踐意義、有證據支持的方法,為傷口管理醫護人員設計用于傷口的評估、識別愈合障礙和制定綜合的診療計劃。該模型也提醒專業人員要診療患者整體,而不僅僅是傷口這個“洞”。讓慢性傷口回到正常愈合軌道上來是TIME中“E”的關鍵,即保持傷口邊緣健康和促進上皮細胞沿傷口表面的上皮化【8】。能夠有助于讓傷口回到正常愈合軌道的治療方法的例子有電刺激、使用膠原蛋白敷料、生長因子治療、負壓傷口治療(NPWT)。



幾種特定治療方法介紹



電刺激



周等【4】撰文討論了直流電如何存在于傷口中,并持續至上皮化完成。這一電場指導細胞在傷口表面的遷移,同時也刺激神經的再生。當這一活動被打破,愈合停滯。電刺激療法的使用有助于恢復傷口電場和刺激(內皮細胞和成骨細胞)VEGF的生產。研究人員也指出電刺激能刺激慢性潰瘍患者體內VEGF的增加和縮短愈合時間。接受電刺激治療患者與對照組相比,傷口閉合比率顯著提高【5】。

電刺激在慢性傷口治療中的作用

膠原蛋白敷料



使用膠原蛋白敷料治療難愈傷口可以刺激組織生長【9】,其可以幫助細胞遷移,包括成纖維細胞和角質形成細胞。膠原蛋白是一種蛋白質,因為其為新生組織的生長提供了天然的支架或基底,可以用于所有傷口愈合階段,包括清創、血管形成和上皮化。膠原蛋白敷料還可以化學吸附MMPs,使得身體自身的膠原蛋白可參與傷口愈合【6】。膠原蛋白敷料可促進部分和全層傷口包括壓瘡、糖尿病足潰瘍、靜脈潰瘍、輕微燒傷、皮瓣移植和供皮區、以及需要通過減少炎癥介質來啟動愈合的慢性傷口的愈合【7】。唯一的禁忌癥是三度燒傷、已經形成焦痂的傷口、或已知對豬、?;蚣儀堇叢床飯艫幕頰?。膠原蛋白產品的形式各異,包括片狀、墊、凝膠、粉末和糊狀,且可以與其他產品結合使用,例如藻酸鹽和抗菌劑。

生長因子



生長因子是集體分泌物質,可以刺激參與傷口愈合的細胞的生長和增殖。因此,其可以增加傷口愈合細胞的數量和加快傷口愈合。傷口愈合的復雜過程涉及多種不同類型細胞和大量的生長因子和細胞因子。近年來,由于生長因子治療在難愈傷口如壓瘡、靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍臨床治療中的有效性,其使用獲得了增長。目前,有四種生長因子和細胞因子被用于傷口治療,即血小板來源的生長因子(PDGF)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)和堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)。當傷口進入難愈狀態時,研究顯示這些生長因子調控失效,從而傷害愈合。然而,作為基因工程和生物技術進步的成就,外源性生長因子和細胞因子的使用可能為難愈傷口的治療提供了一個可行的解決方案【8】。

傷口愈合中的細胞、生長因子和細胞因子

PDGF在傷口愈合的所有階段都很重要。其是在受傷后由血小板分泌,存在于傷口液體中。其幫助啟動炎癥反應和增強增生期時成纖維細胞的增殖,而成纖維細胞對于細胞外基質的產生和肉芽組織生長至關重要。慢性傷口中,由于傷口環境中蛋白水解酶活性增加,PDGF減少。這是使用重組人PDGF治療慢性傷口的基礎【8】。



FGF由角質形成細胞、成纖維細胞、內皮細胞、平滑肌細胞、軟骨細胞和肥大細胞產生【8】。FGF在肉芽組織形成、再上皮化和重構過程中發揮重要作用。其可以輔助細胞外基質的形成而增加角質形成細胞的移動能力,從而促進成纖維細胞的遷移。研究顯示,局部使用重組人bFGF治療壓瘡可以增加血管形成和相比GM-CSF產生更好的傷口愈合。

不同生長因子在愈合中的作用



血管形成的關鍵是VEGF,因其對內皮細胞遷移和增殖的早期刺激。這一點對于血供不佳的個體如肢體缺血的糖尿病患者非常重要。除了在糖尿病和缺血肢體局部使用VEGF外,肌肉內VEGF基因導入對于缺血潰瘍或周圍血管疾病導致靜息痛的患者有顯著療效,可顯著減少靜息痛【8】。



NPWT



NPWT的出現改變了人們傷口治療的方法。NPWT廣泛用于壓瘡、開放性腹部傷口、胸骨傷口、創傷、糖尿病足感染、2度燒傷、皮膚移植區域等的治療。NPWT不可用于惡性傷口、未經治療的瘺管和骨髓炎【9】。當在血管結構如大血管附近或心臟附近使用NPWT時要非常小心,因為可能出現侵蝕而導致出血。此外,在內臟器官附近使用NPWT可能導致瘺。NPWT能夠促進愈合和幫助管理傷口滲液。治療的改良形式能用于控制水腫、治療切口傷口、灌注沖洗液和抗生素【9】。接觸材料的變化可以產生不同的既定用途和效果。例如,NPWT可以與其他傷口治療產品結合使用,如真皮支架或同種異體或異種材料,以改善愈合。

回歸基礎和遵循傷口治療的原則對于獲得高質量的結果很重要。如果一個傷口沒有顯示出明顯的改善跡象,在四周的治療內無法獲得足夠的愈合,須對患者進行再評估和對潛在病因進行調查。遵循傷口床準備的原則對于克服導致傷口難愈的因素和各種疾病來說至關重要。采用先進的傷口治療手段對于將傷口從慢性狀態拉回到愈合軌道是必要的。



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