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減輕或消除傷口疼痛的策略
發布日期:2018-8-22 11:21:35 瀏覽次數:854

減輕或消除傷口疼痛的策略

傷口疼痛常被低估和管理不佳。本文解釋了不同類型的疼痛和如何評估疼痛,且針對管理或減輕傷口病人疼痛給出了實踐建議。

傷口患者?;嵊刑弁?。然而,證據顯示臨床實踐中常常低估或不能有效管理疼痛(Herr, 2011; Hirsh te al, 2010)。

傷口疼痛的類型和強度受到很多物理因素的影響,包括:

傷口的病因和位置,如下肢動脈性潰瘍(循環不佳);
過敏反應或炎癥導致的水腫;
傷口清創;
敷料使用技巧不佳;
敷料選擇不恰當(EWMA 2002)

此外,有很多心理和感情因素會影響傷口病人對疼痛的感受,例如焦慮、壓抑、恐懼和壓力(Vuolo 2009)。病人有慢性傷口疼痛,尤其當傷口有異味或高滲出時,可能導致自我信心下降、孤立和喪失自我;很多患者還有睡眠障礙,進一步削弱其疼痛的耐受力(Mudge 2008; Soon and Acton 2006)。

疼痛的定義

疼痛是一種令人不悅的感覺,是當身體遭受疾病或創傷時大腦的反應。疼痛具有不同類型。

傷害感受性疼痛(Nociceptive pain)

當組織受損時,受損組織處神經末梢的感覺受體接收信號,通過神經傳導至脊髓,然后至大腦,該信號被大腦解釋為疼痛;

神經性疼痛(Neuropathic pain)

由神經系統受損或功能障礙而導致,是慢性疼痛的主要原因之一。該種疼痛與傷害感受性疼痛具有不同特征,病人常主訴灼痛、刺痛或串痛(Mudge and Orsted 2010; WUWHS 2004; EWMA 2002)。

傷口患者常同時有傷害感受性和神經性疼痛?;だ砣嗽庇Ω彌廊綣魷中碌幕蛟ち現獾奶弁蠢嘈?,可能是傷口感染的跡象。

神經性疼痛的表現和傷害感受性疼痛表現如下:

傷口感染引起的疼痛

傷口感染引起的疼痛是由炎癥反應造成的。當存在高負荷的細菌時,白細胞釋放各種酶和自由基,造成組織疼痛。

疼痛可能由周圍疼痛感受器的直接刺激、組織損傷和炎癥導致的組織腫脹而導致。壓瘡的感染?;岢魴綠弁醇泳綰?或疼痛性質改變。

外科傷口中,感染常導致傷口區域出現意想不到的疼痛/壓痛。如果傷口周圍區域出現觸痛,應該引起注意。燒傷和部分/全層皮膚傷口出現感染后可能使之前無痛的傷口出現疼痛。任何疼痛的發作、疼痛類型的改變或疼痛強度的增加可能是感染出現的指針(Cutting 2005)。以下表格列出了主要的傷口疼痛類型。

疼痛評估

疼痛的評估應該是初始評估的一部分,且必須持續進行以確保治療策略的有效性。疼痛病史應該包括強度、性質、位置(包括發散范圍)、方式(包括發作、持續時間和頻率)、和加重及緩解因素(Hadjistavropoulos 2007; Herr 2005)。

非語言線索,如?;ど絲誶?、痛苦表情和動作受限,也應該被關注,尤其是當患者無法描述其疼痛時。某些情況下,可能需要從其他來源如一線照護人員收集信息和病史。

疼痛的心理因素

現在我們已經知道疼痛的感知和處理是一個復雜的過程,受到很多因素的影響,包括情感、社會背景、疼痛對患者的意義、以及其信仰、態度和期望(Price 2006)。

例如,很多老年人相信疼痛是您老的正常現象,可能會拒絕服用鎮痛藥。對疼痛原因的擔心很常見,當疼痛無法得到有效控制,如在慢性傷口中,患者可能會變得抑郁、注意力無法集中、睡眠質量下降和可能害怕活動,繼而導致功能障礙(Mason 2009)。

對疼痛的經歷和經驗也會影響患者。例如,當患者在之前的換藥過程中經歷過疼痛時,其會在每次換藥時都會有疼痛預期而變得焦慮和緊張,導致疼痛感受的增加。

疼痛評估工具

目前有幾種疼痛測量工具可以幫助患者溝通其疼痛感受水平和監測疼痛水平隨時間的變化,以及時掌控其變化。

最簡單的工具是視覺類比量表(visual analogue scale, VAS),使用時讓患者在標有從“無痛”至“嚴重疼痛”的直線量表上指出其感受疼痛的嚴重性程度。其他基本的疼痛評估工具包括數字/描述性顏色標尺和疼痛表情(Douglas and Way 2006)。

此外,還有一些獲得驗證的工具,包括McGill疼痛問卷,其中對于患者的疼痛經歷和感受詢問特定問題,可以提供有關疼痛性質和其對生活質量影響效應的有價值的信息(Melzack 1975)。

還有針對癡呆患者的疼痛評分,例如癡呆老年人疼痛評估(Pain assessment for the dementing elderly, PADE)(Villanueva 2003)和嚴重癡呆患者疼痛評估(Pain assessment in advanced dementia, PAINAD)(Warden 2003)。

疼痛日記(Pain diaries)對于理解疼痛如何影響患者的日常生活有很大幫助(Hockenberry 2009)。

敷料更換相關疼痛

很多患者在換藥過程中會經歷疼痛,而使用適宜的產品可以很大程度上防止這種疼痛(EWMA2002)。EWMA指南指出:

揭除敷料是最痛時刻,其次是傷口清洗;
干燥的敷料和粘連產品最有可能造成疼痛和換藥相關的創傷;
紗布最可能造成疼痛,而其他產品如水凝膠、親水纖維、藻酸鹽和軟聚硅酮敷料造成疼痛的可能性非常??;
敷料更換時支持周圍皮膚并不需要優先考慮,除非有證據顯示很多粘性產品可能導致皮膚剝脫和潛在的皮膚損傷和疼痛(Dykes 2001);
醫護人員將下肢靜脈潰瘍列為最痛傷口,其次為淺表燒傷;而再次為感染性傷口、壓瘡、割傷和擦傷、兒童傷口、腔洞傷口和蕈狀傷口等。

管理策略

藥物

傷口疼痛管理的原則適用于任何疼痛的傷口。合理地單獨和配合使用鎮痛藥是減輕疼痛的關鍵(Price 2008; WUWHS 2004)。

不同類型的疼痛(如背景痛、操作痛、神經性和傷害感受性疼痛)可能需要不同的鎮痛方案。不幸的是,全身鎮痛并非對所有傷口疼痛均有效,且研究顯示止痛藥的使用?;崾谷擻幸恢殖莧韙?。這包括對多重用藥、依賴或成癮的擔心,尤其是在老年患者中(Herr 2011; Vuolo 2009)。

Senecal(1999)將WHO鎮痛階梯(1996)針對傷口疼痛進行了調整;下表所列的建議鎮痛治療步驟是根據疼痛程度進行鎮痛藥藥效和劑量調整的有用指導。

非藥物

非藥物策略往往具有一定效果,并可以與藥物方法共同應用,尤其是當患者不愿意服用鎮痛藥或無法耐受鎮痛劑時。

緩解焦慮

換藥前花時間與患者溝通會有很好的回報。告訴患者可能會經歷的疼痛,并解釋將會采取的鎮痛措施,有助于幫助病人減輕恐懼和焦慮的心情。

如果病人感受到的疼痛超出預期,可能會使其對護理人員的信心減弱,并對未來的換藥等操作充滿焦慮(Smith 1997; Vingoe 1994)。焦慮被認為會產生一種自主神經反應例如肌肉緊張度增加和心率增加。此外,患者既往經驗和對疼痛的理解都會對其所感受到的疼痛水平有影響。

Smith等曾提出了可采用一些簡單的措施來緩解敷料更換等操作過程中的焦慮,見下表:

轉移注意力

任何能夠轉移患者注意力的治療方法都能幫助應對疼痛,尤其是在給兒童換藥時。

聽音樂、呼吸和放松練習、提供溫暖安靜的環境,都有助于讓患者放松。

針灸和穴位按壓用于管理疼痛已經有很多年(James 2009)。盡管不清楚針灸的確切機制,但人們相信針灸可以釋放體內的內啡肽,從而改善局部循環。觸摸治療和按摩也有助于減輕疼痛的強度,且能夠由醫護人員或家庭成員來完成。其他技術,例如經皮腎鏡電刺激和認知行為治療也是管理疼痛的有用技術;然而,這些技術的實現需要專門的設備或培訓。

結論

傷口總是會有某種程度的疼痛,但我們能夠采取很多措施來減輕其對病人的影響。

準確的初始和定期評估、良好的準備、足夠的鎮痛和適宜敷料的使用能夠改善患者應對疼痛的能力。

不幸的是,疼痛管理這一傷口管理的重要組成常常被低估而沒有得到有效管理。疼痛緩解對于傷口愈合率的直接作用需要更多細致研究,但給予我們的患者以尊重、同情和照護是好的醫療實踐的本質。臨床專業人員須具有足夠的專業能力、知識水平,并本著以患者利益為核心來進行臨床實踐。

 

 

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