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兒童壓瘡預防的一些實踐
發布日期:2018-8-29 10:11:21 瀏覽次數:609

兒童壓瘡預防的一些實踐

為什么要特別關注兒童壓瘡?

盡管兒童一般來說更具有活力,相比成人更少罹患慢性疾病,但對于慢性病嬰幼兒和兒童來說,壓瘡可能是一個較為嚴重的醫源性問題;


超過50%的新生兒和兒童壓瘡是由于設備和器械引起的【1】;


兒童的壓瘡發生率高,尤其是具有高危疾病的兒童(例如Spina bifida、腦癱);研究發現每1000個出院兒童病人(整個兒童群體)中壓瘡發生人數為2.4-7.7【2-4】。而在壓瘡高危亞群中,例如罹患spina bifida者,發生率可能高達43%【1】;


壓瘡會導致住院時間和花費的顯著增加,有研究發現壓瘡患兒的平均住院增加天數為18天、增加的住院花費為85344美金。發生壓瘡的兒童患者在住院期間的死亡風險也顯著增加,是無壓瘡患兒的3.5倍【3】;


壓瘡所導致的額外增加的花費可能需要醫院承擔,例如在美國醫保系統不會為入院后發生的3期和4期壓瘡埋單【5】。

最佳流程

介紹:首要步驟

組建多學科團隊:主要護士、醫生和其他醫務人員、藥師、傷口/ET護士、質量管理和信息服務代表等,制定循證指南、診療路徑或兒童壓瘡防治方案

上述團隊需要:

確定指南的目的、目標、范圍和目標病患群體;
分析指南依從性問題、確定改善機會、向一線護士溝通最佳實踐;
建立評價改善措施效果的方法;
選擇標準風險評估工具(如Braden Q);機構可能需要對工具進行調整以增加其易用性。

推薦實踐:入院時和每日皮膚評估,創面記錄

決定皮膚檢查頻率的機構政策(至少每日一次);
制定皮膚檢查和患者翻身職責;
入院時及此后每日給患者進行全身皮膚檢查,尤其要關注骨突部位和器械附近皮膚區域【1, 6-12】;
特別關注枕后(低齡兒童最常發生壓瘡的部位)。對于大齡兒童,骶尾部風險最高【1, 12】;
每次入院記錄中加入全身皮膚評估和風險評估的視覺線索【11, 12】;
培訓醫護人員如何進行全面皮膚評估,包括識別皮膚受壓顏色變化、局部溫度、水腫、硬結的技術【9, 11】;
確保皮膚檢查完整性和準確性,包括對于局部顏色和溫度、水腫、或硬結的評估,尤其是深膚色個體【8】;
詢問患者和/或照護人員,以識別任何可能由壓力損傷導致的不適或疼痛部位;
觀察器械導致的壓力損傷部位。對于CPAP(持續氣道正壓)患者,需特別關注其鼻孔和鼻中隔【1, 9, 10】。
在病歷中記錄皮膚檢查的結果,包括皮膚溫度、皮膚顏色、皮膚紋理/飽滿度、皮膚完整性、和潮濕度【7-11】;
根據NPUAP標準版對壓瘡特點進行識別和分級。需包括:【1, 7, 10】
1位置
2組織類型
3形狀
4尺寸
5竇道/潛行
6滲液量和類型
7感染
8傷口邊緣

推薦實踐:入院及每日壓瘡風險評估

決定機構使用的風險評估工具。使用的工具須具有確定的有效性和可靠性,例如Bradeng Q或Glamorgan評分【1, 7, 8, 12】;
壓瘡預防方案中規定在入院時、每日及當患者情況發生變化(如護理級別改變時)進行風險評估【 1, 8-11】;
指定及分配職責:入院時及每日風險評估、患者情況變化時;
了解兒童壓瘡發生的風險因素,包括【12】:
嚴重早產
重癥
神經損害(脊髓脊膜膨出和脊髓損傷)
營養不良、組織灌注或供氧不佳
長時間受壓:如器械
在病歷中記錄風險評估結果【9-11】。

推薦實踐:每1-2小時變換病人體位,保持最大可能活動水平

確保員工可以獲得有助患者活動的恰當資源;
培訓照護人員幫助患者維持最大可能的活動性【7】;
根據患者疾病情況,維持床頭于最低水平【7, 10, 11】;
為臥床和坐輪椅患者制定每1-2小時翻身和體位變換計劃【 7, 8, 10】
體位變換頻率收到很多因素例如個體組織耐受力、病人活動和移動能力、患者一般醫療狀況、整體治療目標、及個體皮膚情況的評估等【7, 9】;
記錄體位變換方案、標明頻率和體位,并包括體位變換方案結果的評估【9】

推薦實踐:日常評估

對于高?;頰?,入院時和患者情況發生變化時進行營養評估【1, 7, 9, 10, 12】;
對于高?;頰?,制定可靠的營養咨詢流程,以便當發生營養不良風險時及時制定對策【1, 9-11】:
及時給予液體和補充劑以確保體液平衡;
僅當高?;頰哂腥啡系撓畢菔備櫨鉤浼痢?0, 13】;
皮膚壓力再分配(減壓):
考慮給予高危兒童患者減壓支撐面,而不是標準醫院床墊【7, 8-11】;
考慮使用泡沫支撐面減少兒童枕后壓力。對于2歲以上兒童,也可考慮使用凝膠枕【1】。
避免使用設計用于成人的支撐面:
很多時候,兒童被置于設計用于成人的支撐面之上。由于缺乏針對兒童的研究,目前無法確定該實踐是否安全【1, 12】;
設計用于成人的低失氣床不能用于嬰兒和低齡兒童(因為該群患兒的身高和體重)【1】。
對壓力再分配支撐面(床和床墊)進行分類【9】;
對兒童器械部位皮膚進行頻繁的皮膚評估是一項很重要的預防措施??悸竊諢乖し啦唄災鋅悸竅鋁邢钅浚?
1兒童血壓袖套
2經皮氧分壓探頭
3氣管切開盤
4鼻管和CPAP面罩
5IV敷料/IV帽
6手臂板、石膏和牽引靴
7矯形器具
8輪椅和輪椅坐墊
檢查床、小兒床、嬰兒扶育器以避免管路、導線、玩具、注射器帽不在患者皮膚下或上。鼻胃管和口胃管、頭部敷料和帽子周圍皮膚應予以檢查是否有壓力性損傷【7】;
制定可靠的減壓流程;

培訓建議

應制定、組織針對壓瘡防治的綜合培訓項目,在入職、每年和當被制定相應工作職責時接受培訓;
項目應針對所有參與壓瘡預防的醫護人員;也應針對患者、家屬和照護人員提供相應的培訓【10, 11】。

行動方案的有效性

追蹤和監測既定方案的依從性;
評估新流程的有效性、確定差距、按需修改流程、再執行;
針對依從不佳的員工,制定行動計劃;
針對流程依從水平,給予團隊主要成員反饋,包括醫生、護士、輔助員工、傷口專家和行政領導等;
監測和確定醫療相關壓瘡的發生率以評價新流程的效果;
定期監測和評估實踐效果以持續改善實踐水平。

團隊構成

主管醫生和其他醫療人員(皮膚科、家庭醫生、兒科醫生、內科醫生等)
護士
護理助理
相關顧問(作業治療、物理治療、ET、傷口專家等)
營養師

設備:支撐面

溝通

全機構培訓教育和宣傳;
培訓如何準確地和可靠地使用風險評估工具;要求醫護人員發展和培養所需的專業技能并考察驗證。

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